Le CASH

Formulaire d’inscription/registration form ------------------------------Encerclez/circle

Défi Gérard-Côté 9 mai 2010 _________________________ 1,6 km------- 5 km------------15 km

Nom/Prénom________________________________________masc___________fem________________

Dossard:_________________________

Club/École/Entreprise______________________________ Date naissance: A____M_____J________

adresse/adress_____________________________________ Àge au 31/12/2010___________________

Ville/City__________________________________________ Courriel:____________________________

Province________________Code Postal_____________Tel:_____________________________________

Date_________________________________Signature__________________________________________

Catégories: 1,6km < 12et moins 13-15 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69> 70
5km < 13-15 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69> 70
15km <13-15 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69> 70

Je renonce par la présente, pour moi-même, mes héritiers et ayants droits, à toutes réclamations
contre les organisateurs de la course, leur équipe et la Ville de Saint-Hyacinthe.
I here by waive and all claims against the organisers, their staff and the City of Saint-Hyacinthe.

Les chèques doivent être faits à l’ordre de /cheque must be made to
Club athlétique de St-Hyacinthe prix 16/04 16/04-6/05 9/05
Vision Pro-Santé-------------------------1,6 km 8$ 10$ 12$
2860 blv Laframboise suite 200 ----- 5 km 15$ 20$ 25$
St-Hyacinthe J2S 4Z1---------- --------15 km 20$ 25$ 30$